Abordagem Integrativa em um Centro Residencial de Tratamento

Noa Haas
 

Em centro terapêutico psicanalítico para crianças em Jerusalém, o tratamento integrado para patologias graves permite investigação do mundo interno, das projeções e dos processos mentais da criança.

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O Lar de Crianças Jerusalém Hills é um centro terapêutico diferenciado, de orientação psicanalítica, que trata 95 crianças com problemas emocionais graves. As crianças são encaminhadas pelo Ministério do Bem-Estar após serem retiradas de suas famílias, em que muitas sofrem abandono e abuso sexual. Devido à patologia grave, o tratamento de escolha para essas crianças é o nosso Método Residencial de Tratamento (Cohen 1998) em que as relações objetais se desenvolvem em um espaço potencial (Winnicott 1953, 1971), o que permite a investigação do mundo interno, projeções e processos mentais da criança. Psicanalistas e psicoterapeutas de orientação psicanalítica trabalham com as crianças e suas famílias. Eles também ensinam e formam os membros da equipe, que trabalham diretamente com as crianças, orientando como se relacionaram com as crianças para dar base ao tratamento delas.

Nosso programa de intervenção para o tratamento de crianças com transtornos graves e desvio de comportamento sexual baseia-se em diversos componentes igualmente importantes e interdependentes:

  • Psicoterapia psicanalítica – duas sessões semanais
  • Encontros individuais semanais de orientação psicoeducativa com o cuidador. Essas reuniões enfocam o desvio de comportamento sexual da criança.
  • Trabalho de educação sexual em grupo como parte do programa escolar. Os professores conduzem sessões de grupo sobre diferentes tópicos relacionados ao desenvolvimento sexual e comportamento normal.

Reunidos, esses componentes apresentam um modelo abrangente de tratamento. Voltarei a essa questão após compartilhar com o leitor o processo de pensamento que orienta a tomada de decisão para o início desse programa. 

Até recentemente, a maioria das abordagens consistia de teorias de ‘verdade absoluta’, em que cada uma reivindicava exclusividade sobre a maneira ‘correta’ de tratar as crianças expostas a abuso sexual. Algumas afirmavam que apenas as intervenções explícitas em grupo (grupos separados para agressores e para vítimas) eram eficazes, outros apoiavam intervenções cognitivo-comportamentais, tratando principalmente das questões do ‘aqui e agora’, sem se envolver com o passado do paciente, como meio de mudar o comportamento sexual desviante e os pensamentos obsessivos que o acompanham. 

No nosso Lar de Crianças, adotamos a abordagem dinâmica que trabalha com o comportamento sexual como parte do transtorno integral da criança e, como outras partes da personalidade, pode ser tratado no contexto da psicoterapia psicanalítica e da abordagem de tratamento residencial, sem necessidade de enfocar especificamente o abuso sexual.

Entre os terapeutas que consideram a psicoterapia psicanalítica como o principal método de tratamento, há os que ressaltam o aspecto do trauma, enquanto outros se concentram nos aspectos específicos do desenvolvimento de cada criança.

Recentemente, essa abordagem teve modificações tanto na literatura como em campo, passando para uma técnica mais integrativa (Woods, 2003). Tem ficado evidente que ao oferecer um tratamento integrativo incluindo terapia em grupo, intervenção educativa no espaço de vida, tratamento cognitivo comportamental e psicoterapia de orientação psicanalítica os resultados melhoram significativamente. Nossa experiência valida esse fato.

Em nosso centro residencial de tratamento, conseguimos propiciar esse programa abrangente de modo exclusivo, uma vez que temos uma escola no campus, bem como instalações residenciais. Reunimos também na equipe os psicanalistas e psicoterapeutas de orientação psicanalítica necessários para darem supervisão aos membros diretos da equipe envolvidos no programa. Os programas que ocorrem na comunidade não conseguem fornecer essa abordagem integrativa, nem conseguem proporcionar o acompanhamento profissional que nós conseguimos.

Em nosso centro residencial de tratamento reconhecemos a existência de crianças para as quais é preciso acrescentar uma abordagem educativa após a identificação de sintomas inflexíveis que surgem nas situações da vida cotidiana, mas não se manifestaram na terapia (por exemplo, comportamento ‘adesivo’ com nuances sexuais, pensamentos obsessivos sobre sexo). Na terapia, as questões são abordadas do ponto de vista do mundo interno e dos processos mentais da criança e não necessariamente oferecem alívio imediato ou mudança nas situações da vida cotidiana. 

No entanto, nem todas as crianças sob nossos cuidados necessitam essa forma de tratamento integrativo extensivo em relação à sexualidade. Determinamos vários sintomas que servem como diretrizes para a participação nesse programa. São:

  • Comportamento corporal adesivo com nuances sexuais – incluindo abraços e toques inadequados que (na contratransferência) despertam um sentimento generalizado de que a intimidade e o contato não são agradáveis, mas intrusivos e sexualizados. É comum esse comportamento ser acompanhado por movimentos corporais inadequados (como movimentos pélvicos sedutores). Gostaria de salientar que não se trata da indiferenciação, que pode ser observada em crianças com grave detenção do desenvolvimento, que não chegaram à separação e individuação e vivenciam o objeto como extensão de si mesmas. Nesse último caso, não é esperado vivenciar sensações sexuais.
  • Agressões sexuais – crianças que entram na cama de outras buscando contato sexual, tocam outras crianças nas partes íntimas (com ou sem roupas), iniciam contato sexual ou sexo oral.
  • Verbalização obsessiva e sem discernimento do abuso sexual aleatoriamente com qualquer adulto presente – crianças que falam sobre o que passaram sem distinguir com quem, quando e onde estão falando. Sente-se que a criança está vivendo o trauma e está oprimida pela experiência. 
  • Despertar mal-estar em contato com adultos – fala e movimentos corporais sedutores e repulsivos.
  • Conversa imprópria e sem discernimento com outras crianças referindo-se a assuntos sexuais – caos total em relação ao tema sexo, sem diferenciação (entre sexos, gerações, o que é ou não adequado). Crianças que podem ter sido expostas a atividades sexuais, pornografia ou experiência mútuas com seus pais.
  • Pensamentos obsessivos e perturbadores sobre sexo e sexualidade – parecem não conseguir interromper esses pensamentos mesmo que consigam não verbalizar.
  • Aparentemente assintomáticas – crianças cujo material de fundo indica claramente que sofreram abuso sexual ou foram agressoras sexuais, crianças que revelaram essas informações durante o tratamento conosco, mas na vida cotidiana não mostram vestígios desses fatos. Não há sensação de mal-estar ou de inadequação no contato com adultos ou com outras crianças. 
Conforme mencionado antes, esse programa não produz mudanças instantâneas no comportamento e nas relações, pois trata-se de crianças com transtornos graves, portanto, em casos extremos pode ser necessário instituir também um programa de proteção física, inclusive de ligação da criança com um adulto de maneira a ser protegida e separação física das crianças que tiveram contato sexual impróprio. 
 
Estudo de caso
No caso de Nadav que chegou ao centro de tratamento residencial com o ‘rótulo’ de agressor sexual, não havia sinais de desvio de comportamento sexual na vida cotidiana. Nadav pertencia à categoria de crianças que aparentemente não apresentam sintomas. Havia uma vaga noção de abuso sexual na família em relação ao pai. Não se sabia com certeza quem teria sido prejudicado. Por um lado, Nadav investiu considerável energia na ocultação e negação do assunto. Por outro lado, nas sessões de psicoterapia, ele ficava inundado pela sexualidade mesclada de agressividade, tal como ficou explícito desde a primeira sessão. 

Ao contrário das situações com base na realidade na escola e no ambiente grupal, em que os mecanismos primitivos de defesa (como negação e repressão) eram eficazes, no ambiente impreciso da terapia, esses mecanismos não funcionavam. O espaço potencial criado na terapia evocou projeções imediatas em relação à terapeuta a partir de uma figura feminina arcaica internalizada. Nessa situação indefinida e vaga, Nadav ficava ansioso por sentir-se exposto ao conteúdo emanado do seu mundo interno. A reação padrão foi reconstruir sua relação primária e familiar na qual estavam entremeados desejos primários e sedução. Um estado de ser a que sua terapeuta se referiu como ‘prisão mental’. 

O processo terapêutico, ocorrido nas sessões de psicoterapia, permitiu que Nadav internalizasse um ‘novo objeto’ (Loewald, 1979), um novo objeto feminino, ao lado da figura feminina arcaica existente em seu mundo interno. A figura feminina arcaica, foi, conforme descrito pela terapeuta, ‘vivenciada inconscientemente como presa fraca, indefesa, ao se defrontar com o violento predador masculino apaixonado’. O relacionamento cuidadosamente estabelecido pela terapeuta apresentou a Nadav uma nova figura feminina com a qual ele poderia vivenciar um relacionamento não sedutor. Uma figura feminina forte que preservou limites adequados e diferenças geracionais. Nessa relação foi possível expressar desejos primários sem tornar-se sedutor. Devido aos limites e à organização do mundo interno conseguidos na terapia, tornou-se legítimo para ele expressar a curiosidade e os desejos sexuais, adequados para sua idade, sem sentir-se constrangido.

É difícil imaginar que esse processo impressionante pudesse ter ocorrido na relação terapêutica sem que estivesse associado aos processos cruciais do trabalho em grupo conduzido por seu professor na realidade da sala de aula e os encontros individuais com seu cuidador no ambiente da vida em grupo. 

O trabalho em grupo no ambiente escolar possibilitou a legitimidade de pensamentos adequados à idade e a curiosidade em relação à sexualidade, antes vivenciados de forma confusa e envergonhada. Aos poucos, Nadav pôde sentir menos culpa e constrangimento e beneficiar-se da discussão no grupo. Aparentemente ele poderia baixar paulatinamente suas defesas primitivas e ter contato maior com a sexualidade em geral e específico com sua própria sexualidade. Isso também se tornou possível devido ao processo que evoluiu ao mesmo tempo na psicoterapia, em que o fato de colocar ordem no mundo interno caótico reduziu o nível de ansiedade em relação à sexualidade e permitiu que Nadav diferenciasse entre desejos e o que é apropriado. Além disso a oportunidade de vivenciar um relacionamento com uma mulher que não era sedutora e estabelecia limites no relacionamento permitiu que Nadav modificasse sua ideia a respeito da relação de casais, conforme expressou na reunião do grupo. Citando seu professor: ... ‘Senti a abertura de uma nova direção de pensamentos para Nadav, diferente do habitual para ele, que talvez enfraqueceu a ‘prisão mental’?)

O trabalho individual com o cuidador propiciou a Nadav a possibilidade de falar dos fatos ocorridos em sua casa, apesar da dificuldade de expressar seus sentimentos e pensamentos a respeito das situações perturbadoras que descreveu. As emoções suscitadas foram trabalhadas na psicoterapia. É difícil esperar que uma criança com defesas tão primitivas e rígidas tenha um desempenho diferente, embora tenha havido uma clara ruptura em termos da imagem que Nadav apresentava no ambiente da vida cotidiana. Nas palavras do cuidador: as paredes existiam, mas havia rachaduras pelas quais a sexualidade vazava. O fato de o trabalho individual com o cuidador basear-se na realidade e a abordagem educativa possivelmente ter dificultado a expressão de mais emoções, acabou sendo proveitoso quando o cuidador interveio, pois Nadav envolveu-se em comportamento sexual inadequado em seu grupo. Nadav vivenciou a intervenção do cuidador como uma postura paternal benevolente, possibilitada pela relação que se criou nas sessões individuais. Se não tivesse havido esse relacionamento e a intervenção do cuidador não tivesse sido eficaz, poderia ter sido vivenciada como punitiva ou vingativa.

Na psicoterapia, as defesas rígidas e primitivas de Nadav não eram eficazes, produziam caos, projeções intensas de sexualidade e agressividade mescladas de modo patológico, além de níveis elevados de ansiedade. Para poder realizar as tarefas terapêuticas, trabalhar com o mundo interno, é vital a criança sentir-se acolhida e segura. Algo que só se consegue com a ajuda dos professores e das pessoas que trabalham com o grupo e são responsáveis pelo bem-estar da criança no ambiente em que ela vive. A psicoterapia permitiu que Nadav internalizasse uma nova figura feminina, modificando sua percepção da sexualidade e o comportamento sexual.

Concluindo, fica evidente a necessidade de cada um desses tipos de intervenção e a relação complementar entre eles é um modelo de tratamento bem-sucedido. 
 
Referências
Cohen, Y. (1998). Psychoanalytic considerations on indications for residential treatment. J. Amer. Acad. Psychoanal., 26(3):369-387.
Loewald, H.W. (1979). Reflections on the psychoanalytic process and its therapeutic potential. Psychoanal. St. Child, 34:155-167.
Winnicott, D.W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not-me possession. Int. J. Psycho-Anal., 34, 89-97.  
Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock.  
Woods, J. (2003). Boys Who Have Abused. London: Kingsley.

Tradução: Tania Mara Zalcberg
 

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