L'approche intégrative d’un centre de traitement résidentiel

Noa Haas
 

Présentation d’un centre thérapeutique d’orientation psychanalytique situé à Jérusalem proposant un traitement intégré à des enfants gravement malades.

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Le Jerusalem Hills Children's Home est un centre thérapeutique unique d’orientation psychanalytique traitant 95 enfants souffrant de problèmes émotionnels graves. C’est le Ministère de l’Action Sociale qui place ces enfants retirés à leur foyer d’origine où nombre d'entre eux ont été victimes de négligence et d'abus sexuels. Nous considérons que notre méthode de traitement en résidence (Cohen, 1998) est le traitement de choix pour ces enfants du fait de la sévérité des pathologies qu’ils présentent. Notre méthode permet aux relations d'objet de se développer dans un espace potentiel (Winnicott 1953, 1971), ce qui ouvre la possibilité d'explorer le monde interne de l'enfant, ses projections et ses processus psychiques. Des psychanalystes et des psychothérapeutes formés à la psychanalyse travaillent avec les enfants et leurs familles. Ils forment également les membres du personnel qui travaillent directement avec les enfants et les guident dans la gestion de leurs relations avec les enfants, ce qui constitue le socle du traitement.
 
Notre programme d'intervention pour le traitement d’enfants gravement atteints de comportements sexuels déviants repose sur plusieurs éléments tout aussi importants et interdépendants :

  • une psychothérapie psychanalytique au rythme de deux séances par semaine.
  • des rencontres individuelles hebdomadaires à orientation psycho-pédagogique avec un soignant. Ces réunions sont axées sur le comportement sexuel déviant de l'enfant. 
  • un travail de groupe sur l'éducation sexuelle dans le cadre du programme scolaire. Les enseignants organisent des séances en groupe portant sur différents thèmes relatifs au développement sexuel et au comportement normatif.      

Ces divers éléments définissent dans leur ensemble un modèle de traitement global.  Je reviendrai sur ce point après avoir partagé avec vous nos réflexions liées à la décision de lancer ce programme.
 
Jusqu'à récemment, la plupart des approches étaient des théories prônant une « vérité absolue », chaque approche revendiquant l'exclusivité de la « bonne » façon de traiter les enfants victimes d’abus sexuels. Certains affirmaient que seules les interventions en groupes spécifiques (groupes séparés pour les délinquants et les victimes) étaient efficaces. D’autres soutenaient les interventions cognitivo-comportementales, traitant principalement de questions liées à l’ « ici et maintenant » et ne s'intéressant pas au passé du patient afin de modifier le comportement sexuel déviant et les pensées obsessionnelles qui l'accompagnent. 
 
Dans notre foyer pour enfants, nous pratiquons l'approche dynamique qui traite le comportement sexuel comme un élément du trouble de l'enfant dans son ensemble et qui, comme d'autres parties de la personnalité, peut être traité dans le cadre de la psychothérapie psychanalytique et de l'approche de traitement de l’établissement sans avoir à se concentrer sur l'abus sexuel.

Nombre de thérapeutes privilégient la psychothérapie psychanalytique comme méthode de traitement, et parmi eux, certains mettent l'accent sur l'aspect du traumatisme tandis que d'autres se concentrent sur les aspects spécifiques du développement de chaque enfant.
 
Récemment, cette approche a été modifiée, tant dans la littérature que sur le terrain, en faveur d'une technique plus intégrative (Woods 2003). Il semble que lorsque l'on propose un traitement intégratif qui comprend une thérapie de groupe, des interventions pédagogiques au sein de l'espace de vie, un traitement cognitivo-comportemental et une psychothérapie à orientation psychanalytique, les résultats sont nettement meilleurs. Notre expérience confirme ce point. 
 
Nous sommes les seuls à pouvoir offrir ce programme complet dans notre foyer d'accueil, puisque nous disposons à la fois d'une école sur le campus et d'installations résidentielles. Nous comptons dans nos effectifs également psychanalystes et  thérapeutes d’orientation psychanalytique, et ceux-ci peuvent superviser les membres du personnel directement impliqués dans le programme. Les programmes qui se déroulent dans la collectivité ne peuvent pas offrir cette approche intégrative ni fournir l'accompagnement professionnel que nous proposons.
 
Dans notre centre de traitement résidentiel, nous avons identifié des enfants qui ont besoin d'une approche éducative après avoir repéré certains symptômes irréfutables qui apparaissent dans la vie quotidienne mais qui ne se manifestent pas en thérapie (par exemple un comportement « adhésif » avec des tendances sexuelles et des pensées obsessionnelles sur le sexe). En thérapie, les problèmes sont abordés sous l'angle du monde interne et des processus psychiques de l'enfant et n’entraînent pas nécessairement un soulagement ou un changement immédiat dans l'espace de vie.
 
Cependant, tous les enfants qui nous sont confiés n'ont pas besoin de cette forme de traitement intégratif spécifique en matière de sexualité. Nous avons déterminé plusieurs symptômes qui nous guident dans le choix du programme adéquat. Ces symptômes sont les suivants:

  • un comportement corporel adhésif à connotations sexuelles, par exemple des étreintes et des attouchements inappropriés qui suscitent (dans le contre-transfert) un sentiment général que l'intimité et le contact ne sont pas agréables mais plutôt intrusifs et sexuels. Il est fréquent que ce comportement s'accompagne de mouvements corporels inappropriés (tels que des mouvements pelviens séducteurs). Je tiens à souligner qu'il ne s'agit pas d'indifférenciation, que l'on peut observer chez les enfants souffrant d'un arrêt sévère du développement, qui n'ont pas réussi à se séparer et à s'individualiser et qui vivent l'objet comme une extension d'eux-mêmes. Dans ce dernier cas, nous ne nous attendons pas à éprouver des sentiments sexuels.  
  • des agressions sexuelles : il s’agit d’enfants qui entrent dans le lit d'autres enfants la nuit pour avoir un contact sexuel, qui touchent d'autres enfants dans des endroits intimes (avec ou sans vêtements), qui initient un contact sexuel ou des relations sexuelles orales. 
  • la verbalisation obsessionnelle et indistincte de l'agression sexuelle avec tout adulte présent au hasard : ces enfants parlent de ce qu'ils ont vécu sans se rendre compte avec qui ils parlent, quand et où. Le sentiment est que l'enfant vit le traumatisme et qu'il est dépassé par l'expérience.
  • un malaise au contact d'un adulte : séduction et rejet repérables dans les mouvements corporels et le discours.
  • des échanges verbaux inappropriés et confus avec d'autres enfants sur des questions sexuelles provoquant un chaos total car dépourvus de différenciation (entre les sexes, les générations, ce qui est approprié et ce qui ne l'est pas). Il s’agit d’enfants ayant été exposés à une pratique sexuelle, à la pornographie ou à des expériences mutuelles avec leurs parents. 
  • des pensées obsessionnelles et dérangeantes sur le sexe et la sexualité. Ces enfants ne semblent pas pouvoir arrêter ces pensées, même s'ils parviennent à ne pas les verbaliser. 
  • une absence apparente de symptômes. Les antécédents de ces enfants indiquent clairement qu'ils ont été victimes d'abus sexuels ou qu'ils ont été des délinquants sexuels, ou il s’agit d’enfants qui ont révélé de telles informations au cours d'un traitement chez nous mais dont la vie quotidienne ne laisse aucune trace de ces événements. On ne perçoit aucun sentiment de malaise ou d'inconvenance au contact d'adultes ou d'autres enfants. 

Comme cela a été mentionné précédemment, ce programme ne crée pas de changements instantanés dans le comportement et les relations car nous traitons des enfants gravement malades, par conséquent de cas extrêmes. Il peut également être nécessaire de mettre en place un programme de protection physique qui implique la mise en relation de l'enfant avec un adulte afin qu'il puisse être protégé et l’éloignement physique des enfants qui ont eu des contacts sexuels inappropriés. 
 
Présentation d’un cas clinique 
Nadav s'est présenté au centre de traitement résidentiel avec l'‘étiquette’ de délinquant sexuel, sans aucun signe de comportement sexuel déviant dans la vie quotidienne. Nadav appartient ainsi à la catégorie des enfants qui ne présentent apparemment aucun symptôme. Il demeurait une vague suspicion d'abus sexuel à la maison impliquant son père. Il n'était pas clair qui avait subi un préjudice. D'une part, Nadav investissait une énergie considérable pour dissimuler et nier l'affaire. Mais d’autre part, lors des séances de psychothérapie, il était submergé par  une sexualité mêlée à de l'agression, de façon très explicite dès la première séance. 
 
Contrairement aux situations réelles se produisant à l'école et en groupe où les mécanismes de défense primitifs (tels que le déni et le refoulement étaient efficaces, il en allait différemment dans l'environnement vague de la thérapie, et ces mécanismes ne fonctionnaient pas. L'espace potentiel créé dans la thérapie évoquait des projections immédiates concernant le thérapeute à partir d'une figure féminine archaïque intériorisée. Dans cette situation vague et indéfinie, Nadav devenait anxieux car il se sentait exposé à un contenu qui provenait de son monde interne. La réaction par défaut était de reconstruire sa relation primaire et familière dans laquelle les désirs primaires et la séduction s’entremêlaient. Son thérapeute nomme cet manière d’être  une « cage mentale ».
 
Le processus thérapeutique qui se déroule lors des séances de psychothérapie permet à Nadav d'intérioriser un « nouvel objet » (Loewald, 1979), qui est un nouvel objet féminin se juxtaposant à la figure féminine archaïque qui existe dans son monde interne. La figure féminine archaïque était, comme l'a décrit son thérapeute, « vécue inconsciemment comme une proie faible, impuissante face à un prédateur mâle violent et passionné ». La relation prudemment établie par le thérapeute a permis à Nadav de découvrir une nouvelle figure féminine avec laquelle il pouvait vivre une relation non séductrice. Une figure féminine forte qui a su préserver les limites et les différences générationnelles. Dans le cadre de cette relation, il était possible d'exprimer des désirs primaires sans devenir séducteur. Grâce aux limites et de l'ordre du monde interne obtenus en thérapie, il a réussi à exprimer sa curiosité et des désirs sexuels appropriés à son âge sans se sentir gêné. 
 
Il est difficile d'imaginer que ce processus thérapeutique spectaculaire ait pu se dérouler sans les interventions déterminantes que sont le travail de groupe mené par son professeur dans le cadre des cours en classe et les rencontres individuelles avec son soignant dans le cadre de la vie en groupe.
 
Le travail de groupe dans le cadre scolaire a permis de légitimer des pensées et une curiosité en rapport avec la sexualité, adaptées à l'âge, qui étaient auparavant vécues de manière confuse et honteuse. Progressivement, Nadav a pu ressentir moins de culpabilité et d'embarras et a pu tirer parti de la discussion en groupe. Il semble qu'il ait également pu commencer à laisser tomber progressivement ses défenses primitives et à être davantage en contact avec la sexualité en général et avec sa propre sexualité en particulier. Cela a également été rendu possible grâce à un processus qui a évolué en même temps dans la psychothérapie qui, par le fait de mettre de l'ordre dans un monde interne chaotique, a contribué à réduire le niveau d'anxiété en relation à la sexualité et a permis à Nadav de différencier les désirs de ce qui est approprié. De plus, la possibilité de vivre une relation avec une femme qui n'est pas séduisante et qui fixe des limites dans la relation a permis à Nadav de modifier sa conception de la relation de couples, telle qu'il l'a exprimée lors de la réunion de groupe. Citant son professeur : « J'ai senti émerger chez Nadav de nouvelles pensées, différentes de ses pensées habituelles’ (affaiblissant ainsi la ‘cage mentale » ?)   
 
Le travail individuel avec le soignant de Nadav lui a permis de parler d’événements qui se sont déroulés chez lui, bien qu'il lui ait été difficile d'exprimer ses sentiments et ses pensées sur les situations bouleversantes qu'il décrivait. Les émotions évoquées ont ensuite été traitées dans le cadre d'une psychothérapie. Il est difficile d'attendre d'un enfant aux défenses aussi primitives et rigides qu'il se comporte différemment, bien qu'il y ait eu clairement une avancée en termes de l’image qu'il présentait dans l'espace de vie. Pour reprendre les mots du soignant : les murs existaient toujours mais il y avait des fissures qui laissaient s'échapper la sexualité. Le fait que le travail individuel avec le soignant s’ancrait dans la réalité de la vie et sur une approche pédagogique aurait pu empêcher la possibilité d'exprimer plus d'émotions, mais cette situation a justement permis au soignant d’intervenir lorsque Nadav avait un comportement sexuel inapproprié dans son groupe. L'intervention du soignant a été vécue par Nadav comme une position parentale bienveillante, rendue possible par la relation établie lors des séances individuelles. Elle aurait pu être vécue comme une position punitive ou vengeresse s'il n'y avait pas eu une telle relation en place et l'intervention du soignant n'aurait pas été efficace. 
 
Dans la psychothérapie, les défenses primitives et rigides de Nadav n'ont pas été efficaces dans la mesure où elles généraient une situation chaotique, de puissantes projections résultant de la fusion pathologique entre sexualité et agressivité et des niveaux d’angoisse élevés. Afin de pouvoir travailler de manière thérapeutique  et d’explorer son monde interne, il est vital qu'un enfant se sente entouré et en sécurité. Cela n'est possible qu'avec l'aide d’enseignants et de travailleurs de groupe responsables du bien-être de l'enfant dans l'espace de vie. La psychothérapie a permis à Nadav d'internaliser une nouvelle figure féminine qui a modifié sa perception de la sexualité et son propre comportement sexuel.  
 
En conclusion, il est clair que chacun de ces types d'intervention est nécessaire et leur complémentarité est un modèle de traitement réussi. 

Références
Cohen, Y. (1998). Psychoanalytic considerations on indications for residential treatment. J. Amer. Acad. Psychoanal., 26(3):369-387.
Loewald, H.W. (1979). Reflections on the psychoanalytic process and its therapeutic potential. Psychoanal. St. Child, 34:155-167.
Winnicott, D.W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not-me possession. Int. J. Psycho-Anal., 34, 89-97.  
Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. Londres: Tavistock.  
Woods, J. (2003). Boys Who Have Abused. Londres: Kingsley.

Traduction: 
 

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