Un centro residencial de tratamiento con un enfoque integrador

Noa Haas
 

Ubicado en Jerusalem, un centro terapéutico para niños orientado psicoanalíticamente muestra que un tratamiento integrador permite la exploración del mundo interno y de los procesos mentales del niño.

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El Hogar para Niños Jerusalem Hills es un centro terapéutico especial, orientado psicoanalíticamente, en el que son tratados 95 niños con problemas emocionales severos. Los niños son derivados por el Ministerio de Bienestar luego de ser separados de sus hogares, donde muchos de ellos sufren negligencia y abuso sexual. Debido a tan severa patología, el tratamiento elegido para estos niños es nuestro Método de Tratamiento Residencial (Cohen 1998) donde las relaciones objetales evolucionan en un espacio potencial (Winnicott 1953; 1971), lo que permite la exploración del mundo interno del niño, sus procesos mentales y sus proyecciones. Psicoanalistas y psicoterapeutas formados psicoanalíticamente trabajan con los niños y sus familias. También instruyen y entrenan a los miembros del personal que trabaja directamente con los niños, guiándolos mientras establecen sus relaciones con ellos como base para sus tratamientos.

Nuestro programa de intervención para el tratamiento de niños severamente dañados con conductas sexuales desviadas está basado en algunos componentes igualmente importantes e interdependientes.

  • Psicoterapia psicoanalítica – dos sesiones a la semana
  • Entrevistas individuales semanales orientadas psico-educacionalmente con un cuidador. El foco de estas entrevistas es la conducta sexual desviada.
  • Grupos de trabajo sobre educación sexual como parte del programa escolar. Los maestros conducen sesiones grupales sobre diferentes temas relacionados con el desarrollo sexual y las conductas apropiadas.
En conjunto, estos componentes presentan un modelo amplio de tratamiento. Volveré a considerar este punto luego de compartir con ustedes nuestros procesos de ideas cuando decidimos iniciar este programa.

Hasta no hace mucho, la mayoría de los enfoques se consideraban teorías ‘absolutamente ciertas’. Cada una de ellas reclamaba exclusividad sobre la forma ‘correcta’ de tratar a los niños que habían sido expuestos al abuso sexual. Algunas de estas teorías planteaban que solo eran efectivas las intervenciones de grupo explícitas (grupos separados para ofensores y víctimas), otras apoyaban las intervenciones cognitivo-conductuales, tratando especialmente con los temas del ‘aquí y ahora’, sin involucrarse con el pasado del paciente, como un medio para cambiar la conducta sexual desviada y los pensamientos obsesivos que la acompañan.

En nuestro hogar para niños ponemos en práctica un enfoque dinámico, que considera la conducta sexual como parte del desorden del niño como un todo y, así como otras partes de la personalidad, puede ser tratado en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica y el enfoque del tratamiento residencial sin tener que agregar ningún foco especial sobre el abuso sexual.

Entre quienes consideran la psicoterapia psicoanalítica como el mejor método para el tratamiento, hay terapeutas que enfatizan el aspecto del trauma, mientras que otros ponen el acento en los aspectos específicos del desarrollo de cada niño.

Este enfoque se modificó recientemente, tanto en la literatura como en el trabajo de campo, hacia una técnica más integradora (Woods, 2003). Parece que cuando se ofrece un tratamiento integrador, que incluye terapia de grupo, intervenciones educacionales en el espacio vital, tratamiento cognitivo-conductual y psicoterapia orientada  psicoanalíticamente los resultados mejoran significativamente. Nuestra experiencia le brinda validez a este punto.

Somos especialmente capaces de proveer este amplio programa en nuestro hogar residencial en la medida que tenemos una escuela en el campus, tanto como comodidades residenciales.  También contamos en el personal con la cantidad de psicoanalistas y terapeutas orientados psicoanalíticamente que pueden brindar supervisión a los miembros del personal involucrados en el programa. Los programas que tienen lugar en la comunidad no pueden ofrecer este enfoque integrador, como tampoco el acompañamiento profesional, tal como hacemos nosotros.

En nuestro centro de tratamiento residencial reconocemos que hay niños que requieren además un enfoque educacional, luego de haber identificado algunos síntomas severos que aparecen en el ámbito de la vida cotidiana pero que no se manifiestan en la terapia (por ejemplo, conductas ‘adhesivas’ con matices sexuales, pensamientos obsesivos sobre el sexo). En la terapia estos temas son referidos a través de la perspectiva del mundo interno del niño y de los procesos mentales, y no necesariamente se produce un alivio inmediato o un cambio en la vida cotidiana.

Sin embargo, no todos los niños a nuestro cuidado requieren esta forma de tratamiento esencial integrador respecto a la sexualidad. Hemos determinado algunos síntomas que nos sirven como guías para la participación en este programa.

Son estos:
  • Conductas corporales adhesivas con matices sexuales – incluyen abrazos y tocamientos inapropiados, que despiertan (en la contratransferencia) un sentimiento general de que la intimidad y el contacto no son placenteros sino en cambio intrusivos y sexuales. Es habitual que estas conductas estén acompañadas con movimientos corporales inapropiados (tal como movimientos pélvicos seductores). Quisiera destacar que esto no tiene que ver con una indiferenciación, lo que se puede observar en niños con una severa detención en el desarrollo, que no han logrado la separación e individuación y que experimentan el objeto como una extensión de sí mismos. En este último caso no esperamos que experimenten sentimientos sexuales.
  •  Agresiones sexuales – niños que se introducen en la cama de otros niños durante la noche buscando contacto sexual, que tocan a otros niños en partes íntimas (con o sin ropas), que inician un contacto sexual o sexo oral. 
  • Verbalizaciones obsesivas y confusas sobre el abuso sexual con cualquier adulto que esté presente al azar. Niños que hablan sobre lo que sufrieron sin tener en cuenta con quien están hablando, donde y cuando. La sensación es que el niño está viviendo un trauma y está abrumado por la experiencia.
  • Excitación ansiosa cuando están en contacto con un adulto – movimientos seductores y repulsivos en los movimientos corporales y en el lenguaje.
  • Conversaciones inapropiadas y confusas con otros niños con referencia a temas sexuales. Caos total sobre temas de sexo, no diferenciación (entre sexos, generaciones, lo que es apropiado y lo que no lo es). Los niños que fueron expuestos a actividades sexuales, pornografía o experiencias mutuas con sus padres.
  • Pensamientos obsesivos y perturbadores sobre el sexo y la sexualidad. No pueden evitar estos pensamientos, aún cuando pueden controlar  no verbalizarlos.
  • Aparentemente sin síntomas – niños cuyos antecedentes indican claramente que han sido abusados sexualmente o han sido ofensores sexuales, niños que revelaron este tipo de información durante el tratamiento con nosotros pero que en la vida cotidiana no manifiestan huellas de estos acontecimientos. No hay sentimientos de malestar o de algo inapropiado en contacto con adultos u otros niños. 

Como mencionamos anteriormente, este programa no crea cambios inmediatos en la conducta y las relaciones, porque estamos tratando niños severamente dañados. Por lo tanto, en casos extremos también es necesario aplicar un programa de protección física, que incluye vincular al niño con un adulto que pueda proteger y separar físicamente a los niños que han tenido un contacto sexual inapropiado.
 
Estudio de un caso
En el caso de Nadav, quien llegó al centro de tratamiento residencial con la ‘etiqueta’ de ofensor sexual, no había signos de conducta sexual desviada en la vida cotidiana. Nadav pertenecía a la categoría de niños que aparentemente no muestran síntomas. Había una vaga noción respecto a un abuso sexual en el hogar, relacionado con su padre. No había certeza sobre quién había sido dañado. Por un lado, Nadav invertía una considerable energía escondiendo y negando el tema. Por otro lado, en las sesiones de psicoterapia estaba abrumado con una sexualidad mezclada con agresión, como se hizo explícito desde la primera sesión en adelante. 

A diferencia de las situaciones basadas en la realidad, en la escuela y en el marco del grupo, donde los mecanismos de defensa primitivos (como negación y represión) eran efectivos, en el laxo entorno de la terapia, estos mecanismos no funcionaban. El espacio potencial creado en la terapia evocaba inmediatamente proyecciones sobre el terapeuta, basadas en una figura femenina arcaica internalizada. En esta situación indefinida y vaga, Nadav se ponía ansioso en la medida que sentía expuesto el contenido que surgía de su mundo interno. La condición que se planteó en cuanto a cómo reaccionar, fue la reconstrucción de sus relaciones primarias y familiares, en las cuales los deseos primitivos y la seducción estaban entrelazados. Un estado al que su terapeuta se refería como una ‘jaula mental’.

El proceso terapéutico que tuvo lugar en las sesiones de psicoterapia le permitió a Nadav internalizar un ‘nuevo objeto’ (Loewald, 1979), un nuevo objeto femenino, junto con la arcaica figura femenina que existía en su mundo interno. La figura arcaica femenina, tal como fue descripta por el terapeuta, era ‘experimentada inconscientemente como una presa débil, desamparada cuando se encontraba con el macho predador apasionadamente violento’. La relación establecida cuidadosamente por el terapeuta introdujo a Nadav en una nueva figura femenina con la que pudo experimentar una relación no seductora. Una figura femenina fuerte que podía preservar los propios límites y las diferencias generacionales. En esta relación era posible expresar deseos primarios sin ser seductor. Debido a los límites y al orden en su mundo interno logrado en la terapia, pudo expresar de manera legítima su curiosidad sexual y los deseos, apropiados para su edad sin sentimientos de incomodidad.

Es difícil imaginar que este impresionante proceso en la relación terapéutica pudiese tener lugar sin la crucial asistencia del grupo de trabajo conducido por su maestro en la realidad del aula de clase y las entrevistas individuales con su cuidador en el marco del grupo conviviente.

El grupo de trabajo en el marco de la escuela permitió la legitimidad de pensamientos y curiosidad relativas a la sexualidad apropiadas para su edad, experimentadas previamente e inducidas de una manera confusa y vergonzante. Gradualmente, Nadav pudo experimentar una reducción de la culpa y vergüenza, y se pudo beneficiar de la discusión en el grupo. Parecía también que pudo gradualmente dejar de lado sus defensas primitivas y estar más en contacto con la sexualidad en general y específicamente con su propia sexualidad. Esto también fue posible debido al proceso que evolucionó al mismo tiempo en la psicoterapia, donde el poder poner orden al caótico mundo interno redujo el nivel de ansiedad en conexión con la sexualidad, y le permitió a Nadav diferenciar entre los deseos y lo que es apropiado. También la oportunidad de experimentar una relación con una mujer que no es seductora y que pone límites en la relación le permitió a Nadav modificar su concepto de la relación entre las parejas, tal como expresó en las reuniones de grupo. Citando a su maestra: … ‘Siento una dirección de nuevos pensamientos abriéndose para Nadav, diferente de la habitual’ (tal vez debilitando la ‘jaula mental’?)

El trabajo individual realizado con el cuidador de Nadav brindó la posibilidad de hablar sobre hechos que habían tenido lugar en el hogar, aunque le resultaba difícil expresar sus sentimientos y pensamientos sobre las terribles situaciones que describía. Las emociones que surgían luego eran elaboradas en la psicoterapia. Es difícil esperar que un niño con defensas tan rígidas y primitivas actúe de manera diferente, aun cuando claramente hubo un avance en términos de la imagen que presentaba en el espacio vital. En palabras de su cuidador: las paredes todavía existían, pero ya había rajaduras por donde se filtraba la sexualidad. El hecho de que el trabajo individual con el cuidador estaba basado en la realidad y que un enfoque educacional pudo dificultar la posibilidad de expresar más emociones, sirvió como una ventaja cuando el cuidador intervino en los momentos que Nadav estaba involucrado en conductas sexuales inapropiadas en su grupo. Las intervenciones del cuidador fueron experimentadas por Nadav como una postura parental benevolente, y fueron posibles por la relación que se estableció en las sesiones individuales. Se hubieran experimentado como una postura castigadora y vengativa si no hubiera existido esta relación, y las intervenciones del cuidador no hubieran sido efectivas.

En la psicoterapia, las defensas rígidas y primitivas de Nadav no eran efectivas, produciendo caos, poderosas proyecciones de sexualidad y agresión mezcladas de manera patológica y con altos niveles de ansiedad. Con el objeto de lograr un buen resultado en las tareas terapéuticas y poder trabajar con su mundo interno, es vital que el niño se sienta aceptado y seguro. Esto solo se logra con la ayuda de maestros y trabajadores en los grupos, que son los responsables del bienestar de los niños en su espacio vital. La psicoterapia le permitió a Nadav internalizar una nueva figura femenina, lo que modificó su percepción de la sexualidad y su conducta sexual.

En conclusión, es claro que hay una necesidad para cada una de estas intervenciones, y la relación complementaria entre ellas es un modelo exitoso de tratamiento.
 
Referencias
Cohen, Y. (1998). Psychoanalytic considerations on indications for residential treatment. J. Amer. Acad. Psychoanal., 26(3):369-387.
Loewald, H.W. (1979). Reflections on the psychoanalytic process and its therapeutic potential. Psychoanal. St. Child, 34:155-167.
Winnicott, D.W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not-me possession. Int. J. Psycho-Anal., 34, 89-97.  
Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock.  
Woods, J. (2003). Boys Who Have Abused. London: Kingsley.
 
Traducción: Irene Cusien

 

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