Ein stationäres Behandlungszentrum und sein integrativer Ansatz

Noa Haas
 

Der in einem Jerusalemer Therapiezentrum angewandte integrative psychoanalytische Ansatz ermöglicht es, Innenwelt, Projektionen und mentale Prozesse von Kindern mit schweren Pathologien zu ergründen.

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Das „Jerusalem Hills Children's Home“ ist ein Therapiezentrum, in dem 95 Kinder mit schweren psychischen Pathologien mit einer einzigartigen, psychoanalytisch ausgerichteten Behandlungsmethode stationär behandelt werden. Die Kinder werden vom Ministerium für Wohlfahrt und Gesundheit direkt zu uns überwiesen, nachdem sie aufgrund von Gerichtsbeschlüssen von ihren Eltern und ihrer Familie getrennt wurden. Viele dieser Kinder hatten jahrelang unter Vernachlässigung bis hin zu sexueller Misshandlung zu leiden. Aufgrund ihrer schweren Pathologie bietet sich für diese Kinder die von uns entwickelte und angewandte stationäre Behandlungsmethode (Cohen, 1998) bevorzugt an, wobei das Hauptaugenmerk auf die Entstehung von Objektbeziehungen innerhalb eines Möglichkeitsraums (Winnicott, 1953) gelegt wird, was dann wiederum die Erkundung der inneren Welt des Kindes mitsamt den entsprechenden Projektionen und mentalen Prozessen ermöglicht. Psychoanalytiker und psychoanalytisch orientierte Psychotherapeuten arbeiten mit den Kindern und ihren Familien. Zudem schulen und unterweisen sie sämtliche in direktem Kontakt mit den Kindern stehenden Mitglieder des Pflege- und Betreuungspersonals, um ihnen entsprechende Anleitungen zu geben, wie sie ihrerseits eine Beziehung zu den Kindern aufbauen können, was die notwendige Grundlage für die Behandlung der Kinder schafft.

Unser Interventionsprogramm zur Behandung von emotional schwer gestörten Kindern mit deviantem Sexualverhalten beruht auf mehreren gleichermaßen relevanten und interdependenten Komponenten:

  • Psychoanalytische Psychotherapie – zwei Sitzungen pro Woche.
  • Als psychoedukatives Angebot ist einmal wöchentlich für jedes Kind eine Einzelsitzung mit einer für dieses Kind zuständigen Betreuungsperson vorgesehen, wobei der Fokus in diesen Sitzungen auf das abweichende Sexualverhalten des Kindes gelegt wird.
  • Sexualerziehung im Rahmen von Gruppenarbeit ist Teil des schulischen Lernprogramms. Im Rahmen von Gruppensitzungen führen Fachpädagogen die Kinder an diverse relevante Themenbereiche heran, die im Zusammenhang mit sexueller Entwicklung und normativem Verhalten stehen.    

Zusammen ergeben diese Komponenten ein umfassendes Modell zur Behandlung dieser Kinder mit schweren Pathologien. Ich werde später noch einmal darauf zurückkommen, doch zunächst möchte ich noch etwas darüber sagen, was unsere Überlegungen waren, als wir seinerzeit den Entschluss fassten, unser eigenes, spezifisches Interventionsprogramm zu entwickeln und auf den Weg zu bringen.

Bis vor Kurzem haben die meisten Behandlungsansätze für sich beansprucht, im alleinigen Besitz der „absoluten Wahrheit“ zu sein, und zwar in Bezug auf Theorie und Praxis, d.h., wie und mit welcher Methode Kinder, die sexuellem Missbrauch ausgesetzt waren, „richtig“ zu behandeln sind. Da gab es diejenigen, die behaupteten, dass nur Gruppeninterventionen (getrennte Gruppen für Täter und Opfer) sinnvoll und effektiv sind, wohingegen andere den kognitiv-behavioristischen Ansatz befürworteten, bei dem man sich hauptsächlich mit dem Problembereich des „Hier und Jetzt“ befasst und sich nicht mit der Vergangenheit des Patienten auseinandersetzt – eine spezifische Behandlungsmaßnahme, die darauf abzielt, das abweichende Sexualverhalten zu verändern mitsamt den damit einhergehenden obsessiven Gedanken.

In unserem stationären Therapiezentrum zur Behandlung von Kindern mit schweren Pathologien praktizieren wir eine dynamische Herangehensweise, bei der das Sexualverhalten lediglich als ein Teil der Gesamtpathologie des Kindes berücksichtigt wird und, wie andere Persönlichkeitsanteile auch, im Kontext einer psychoanalytischen Psychotherapie und des von uns praktizierten stationären Behandlungsansatzes behandelt wird, ohne zusätzlich noch den Fokus ganz spezifisch auf den sexuellen Missbrauch zu richten.

Unter denjenigen, welche die psychoanalytische Psychotherapie als die maßgebliche Behandlungsmethode ansehen, gibt es diejenigen, die ihr Hauptaugenmerk auf den Aspekt von Trauma lenken, während andere vor allem die besonderen Entwicklungsaspekte des jeweiligen Kindes berücksichtigen.

Nun ist in jüngerer Zeit dieser Ansatz modifiziert worden, sowohl in der Theorie als auch in der Praxis, und zwar zugunsten einer eher integrativen Behandlungstechnik (Woods 2003). Wenn eine integrative Behandlungsmethode angeboten wird, bei der mehrere Behandlungsansätze gleichzeitig zur Anwendung kommen, wie etwa Gruppentherapie, edukative Interventionen innerhalb des Lebensraumes des Kindes, kognitiv-behavioristische Behandlung und psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, dann ist ein signifikant größerer Behandlungserfolg zu konstatieren. Dies können wir aufgrund unserer eigenen Erfahrung bestätigen.

Wir sind in unserer stationären Einrichtung optimal darauf eingestellt, solch ein umfassendes Programm anzubieten, weil wir auf unserem Campus sowohl eine Schule als auch Wohneinheiten haben. Und wir verfügen im Mitarbeiterstab über die notwendigen Psychoanalytiker und psychoanalytisch orientierten Therapeuten, die dann auch Supervisionen durchführen können mit all denjenigen an unserem spezifischen Programm beteiligten Mitgliedern des Betreuungspersonals, die tagtäglich in direktem Kontakt mit den Kindern stehen. Programme, die nicht stationär, sondern ambulant draußen in der Community durchgeführt werden, können einen solchen integrativen Ansatz nicht zur Verfügung stellen und können auch nicht – wie wir in unserer Einrichtung – die entsprechende fachliche Begleitung anbieten.

Wir haben die Beobachtung gemacht, dass zu uns in unser stationäres Behandlungszentrum auch Kinder kommen, die als ergänzendes Angebot einen edukativen Ansatz benötigen, den wir diesen Kindern immer dann anbieten, wenn wir bei ihnen konzessivlose Symptome festgestellt haben, die zwar im täglichen Leben in Erscheinung treten, im Rahmen der Therapie dann allerdings keine klinische Manifestation finden (z.B. „adhäsives“ Verhalten mit sexueller Komponente, obessive Gedanken über Sex). In der Therapie werden diese Probleme vom Blickwinkel der inneren Welt und der mentalen Prozesse des Kindes her betrachtet, was dann nicht unbedingt zu einer unmittelbaren Erleichterung oder Veränderung im täglichen Leben führt.

Allerdings benötigen nicht alle in unsere Obhut gegebenen Kinder diese Form der integrativen, weitreichenden Behandlung bezüglich der Sexualität. Wir haben eine Anzahl von Symptomen eruiert, die uns als Leitlinien dienen, für welche Kinder wir die Partizipation an diesem integrativen Programm für besonders notwendig erachten.

Die von uns ermittelten Symptome sind:

  • Adhäsives Körperverhalten mit sexueller Komponente – einschließlich unangemessenem Umarmen und Berühren, was (in der Gegenübertragung) das Gefühl hervorruft, dass Intimität und Kontakt nicht als etwas Angenehmes, sondern als intrusiv und sexuell erfahren werden. Häufig geht dieses Verhalten mit unangebrachten Körperbewegungen einher (wie etwa verführerische Beckenbewegungen). Ich möchte an dieser Stelle darauf hinweisen, dass es sich hierbei nicht um Manifestationen von Undifferenzierung handelt, wie man sie bei Kindern mit gravierendem Entwicklungsstillstand beobachten kann, denen der notwendige Entwicklungsfortschritt von Individuation und Separation nicht gelungen ist, weswegen diese Kinder das Objekt als eine Erweiterung ihrer selbst erleben. In einem solchen Fall ist aber normalerweise nicht davon auszugehen, dass dies mit sexuellen Gefühlen einhergeht.
  • Sexuelle Übergriffe – bei Kindern, die in der Nacht zu anderen Kindern ins Bett steigen, um sexuellen Kontakt zu suchen, und die andere Kinder an intimen Körperstellen (bekleidet oder unbekleidet) berühren, um dadurch sexuelle Handlungen oder oralen Sex zu initiieren.
  • Zwanghaftes und unklares Sprechen über den erlittenen sexuellen Missbrauch in der Gegenwart eines zufällig anwesenden Erwachsenen – im Fall von Kindern, die darüber sprechen, was ihnen widerfahren ist, ohne dass ihnen wirklich bewusst wäre, zu wem sie das sagen, wo und wann. Es vermittelt sich der Eindruck, dass das Kind das Trauma im 'Hier und Jetzt' erlebt und von der Erfahrung vollkommen überwältigt ist.
  • Deutliches Missbehagen beim Kontakt mit einem Erwachsenen – verführerische und anstößige Körperbewegungen und Redeweise.
  • Unangemessene und mehrdeutige Ausdrucksweise anderen Kindern gegenüber, wenn es um sexuelle Dinge geht - vollkommenes Chaos und Durcheinander, wenn die Sprache auf Sex kommt, keine Unterscheidung (zwischen den Geschlechtern, den Generationen, oder zwischen dem, was angemessen und was unangemessen ist). Betrifft häufig Kinder, die sexuelle Aktivitäten von Erwachsenen mitansehen mussten, pornographischen Darstellungen ausgesetzt waren oder die von ihren Eltern zu sexuellen Handlungen animiert wurden.
  • Zwanghafte und verstörende Gedanken über Sex und Sexualität – diese Kinder können sich dieser Gedanken offensichtlich nicht erwehren, selbst wenn es ihnen gelingt, sie nicht zu verbalisieren.
  • Scheinbare Symptomlosigkeit – bei Kindern, deren Hintergrundmaterial deutliche Hinweise dafür liefert, dass sie sexuellem Missbrauch ausgeliefert waren oder dass sie selber sexuelle Übergriffe begangen haben; oder bei Kindern, die in der Behandlung uns gegenüber zwar von solchen Vorfällen berichtet haben, die aber dann im täglichen Leben nichts, was darauf hindeuten könnte, durchblicken lassen. Bei diesen Kindern gibt es offenbar keine Gefühle von Missbehagen oder Unangemessenheit im Umgang mit Erwachsenen oder anderen Kindern.

Wie schon gesagt, dieses Programm bewirkt nicht unmittelbare Verhaltensänderungen und Veränderungen von Beziehungsmustern, was nicht verwunderlich ist, bedenkt man, dass wir Kinder mit sehr schweren Pathologien behandeln. In extremen Fällen kann es deswegen sogar erforderlich sein, einem bestimmten Kind ein physisches Schutzprogramm zur Verfügung zu stellen. Das sieht so aus, dass wir das betreffende Kind in die Obhut einer eigens dafür vorgesehenen Betreungsperson geben. Dieser dem Kind zur Seite gestellte Erwachsene ist dann dafür verantwortlich, das Kind zu schützen und gegebenenfalls von anderen Kindern fernzuhalten, um mögliche unangemessene sexuelle Handlungen bzw. Übergriffe zu verhindern.
 
Fallbeispiel
Nachdem man ihm das „Etikett“ Sexualtäter verpasst hatte, kam Nadav in unser Therapiezentrum in stätionäre Behandlung, wo bei ihm dann im alltäglichen Leben allerdings keine Anzeichen von deviantem Sexualverhalten zu beobachten waren. Nadav gehörte zu denjenigen Kindern, bei denen sich offenbar keine Symptome zeigen. Nun gab es lediglich einen vagen Hinweis darauf, dass es bei ihm zuhause im Zusammenhang mit seinem Vater sexuellen Missbrauch gegeben haben könnte. Doch es war ungeklärt, wer zu Schaden gekommen war. Einerseits strengte sich Nadav unglaublich an, die Sache zu verbergen und zu verleugnen. Was sich jedoch andererseits bereits in seiner allerersten Therapiesitzung eindeutig zeigte, war, dass Nadav während der Sitzungen geradezu überwältigt wurde von Sexualität und Aggression.   

Ganz anders als in den realitätsbezogenen Situationen in der Schule und innerhalb des Gruppensettings, wo die primitiven Abwehrmechanismen (wie Verleugnung und Verdrängung) wirksam waren, funktionierten diese Mechanismen mit einmal nicht mehr unter den unbestimmten, weniger festgelegten Bedingungen der therapeutischen Situation. Der in der Therapie geschaffene Möglichkeitsraum evozierte augenblicklich und unmittelbar auf die Therapeutin bezogene Projektionen, die auf einer internalisierten archaischen weiblichen Figur basierten. Diese unbestimmte, vage Situation beunruhigte und beängstige Nadav so sehr, dass er sich jetzt etwas ausgesetzt fühlte, von dem er merkte, dass esunmittelbar aus seiner inneren Welt entsprang. Die durch unseren spezifischen Behandlungsansatz vorgegebene Aufgabe im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung bestand nun darin, seine ihm vertrauten primären Objektbeziehungen, bei denen primäres Begehren und Verführung ununterscheidbar miteinander verflochten waren, zu rekonstruieren. Seine Therapeutin bezeichnete diesen inneren Zustand als einen 'mentalen Käfig'.   

Durch den in den psychotherapeutischen Sitzungen in Gang gebrachten Prozess gelingt Nadav im Laufe der Zeit dann tatsächlich die Internalisierung eines „neuen Objekts“ (Loewald 1979), i.e. eines neuen weiblichen Objekts, das fortan neben dem altgewohnten archaischen weiblichen Objekt zusätzlich auch noch in seiner inneren Welt existiert. Der Beschreibung seiner Therapeutin zufolge erlebte Nadav das archaische weibliche Objekt „in seinem Unbewussten als verängstigtes, schwaches Opfer, das vollkommen hilflos war, wann immer es mit dem brutalen, ungestümen männlichen Prädator zusammentrifft“.  Durch die vorsichtig und schrittweise von der Therapeutin aufgebaute analytische Beziehung lernte Nadav ein neues weibliches Objekt kennen, mit dem er schließlich eine nicht auf Verführung fußende Beziehung erleben konnte. Eine starke weibliche Figur, die fähig war, die adäquaten Grenzen zu bewahren und den Generationsunterschied zu respektieren. Im Rahmen dieser therapeutischen Beziehung war es ihm dann möglich, primäre Sehnsüchte und Begierden zum Ausdruck zu bringen, ohne deswegen zur Strategie der Verführung zu greifen. Dank dieser Grenzen und größeren Ordnung in seiner inneren Welt, die erst durch die therapeutische Arbeit möglich geworden waren, fühlte sich Nadav schließlich berechtigt dazu, sexuelle Neugierde und Wünsche zum Ausdruck zu bringen, und zwar in einer seinem Alter entsprechenden Weise, ohne deswegen gleich peinlich berührt und beschämt zu sein.

Es ist schwer vorstellbar, dass sich ein solch beeindruckender Prozess innerhalb der therapeutischen Beziehung vollzogen hätte, ohne die von uns zusätzlich angebotenen flankierenden Behandlungsansätze mit den dadurch initiierten Prozessen: zum einen im Rahmen der Gruppenarbeit durch das edukative Angebot vonseiten seines Lehres in der Realität des Klassenzimmers, aber zum anderen auch vonseiten seines Betreuers bei den individuellen Treffen im Rahmen eines lebendigen Gruppensettings.

Die geleistete Gruppenarbeit in der Schule machte es schließlich möglich, dass Nadav sich dazu berechtigt fühlte, altersgemäße Gedanken und Neugier in Bezug auf Sexualität zu haben und auch zum Ausdruck zu bringen, etwas, das ihn zuvor stets irritiert und zutiefst verlegen und beschämt gemacht hatte. Ganz allmählich verringerten sich Nadavs Schuld- und Schamgefühle, sodass er aus den Diskussionen in der Gruppe immer größeren Nutzen ziehen konnte. Und offenbar war er jetzt auch dazu bereit, seine primitiven Abwehrstrategien schrittweise aufzugeben und dennoch in Verbindung mit Sexualität im allgemeinen und insbesondere mit seiner eigenen Sexualität zu sein. Aber all dies war wiederum nur möglich aufgrund eines sich parallel dazu permanent weiterentwickelnden psychotherapeutischen Prozesses, in dem es immer mehr gelang, Ordnung in die chaotische innere Welt zu bringen, was allmählich die mit Sexualität verbundenen Ängste verringerte, sodass Nadav nun tatsächlich erstmals zwischen seinen Wünschen und angemessenem Sexualverhalten unterscheiden konnte. Die Gelegenheit zu bekommen, eine Beziehung zu einer Frau kennenzulernen, die ihn nicht verführen wollte und die in der Beziehung klare Grenzen setzte, ermöglichte es Nadav, seine prinzipielle Vorstellung von einer Paarbeziehung zu modifizieren, wie er es im Rahmen der Gruppensitzung dann einmal selbst zum Ausdruck brachte. Sein Lehrer formulierte es so: „Ich hatte mit einem Mal das Gefühl, dass es Nadav gelungen war, eine neue Richtung einzuschlagen, in der er offen und zugänglich für ganz neue Gedanken war, die sich grundsätzlich von seinen früher üblichen Gedanken unterschieden“. (Die Frage drängt sich auf, ob dies Evidenz dafür ist, dass sein „mentaler Käfig“ nun schon durchlässiger und weniger rigide geworden ist.)  

Die Einzelarbeit mit seinem Betreuer gab Nadav die Möglichkeit, über die bei ihm zuhause vorgefallenen Ereignisse zu sprechen, obschon es ihm offensichtlich schwer fiel, seine Gefühle und Gedanken zuzulassen und zum Ausdruck zu bringen, die mit den von ihm geschilderten verstörenden Vorkommnissen in Zusammenhang standen. Natürlich ist es unrealistisch, von einem Kind mit solch primitiven und rigiden Abwehrmechanismen zu erwarten, einfach sein Verhalten zu verändern, obwohl im Fall von Nadav dann eindeutig ein Durchbruch zu beobachten war, was sich darin zeigte, wie er sich im täglichen Leben präsentierte und verhielt. Oder um es mit den Worten seines Betreuers zu sagen: „Die Wände um ihn herum existerten zwar noch, aber sie hatten Risse bekommen, aus denen jetzt Sexualität hervorquoll“. Die Tatsache, dass die individuelle Arbeit mit dem Betreuer realitätsbezogen war und auf einem edukativen Ansatz beruhte, könnte Nadav möglicherweise darin behindert haben, seine Emotionen stärker zum Ausdruck zu bringen, doch andererseits kam es ihm auch wieder zugute, dass der Betreuer intervenieren konnte, wann immer Nadav in Gefahr stand, sich in seiner Gruppe an inadäquatem Sexualverhalten zu beteiligen. Er konnte das Eingreifen vonseiten des Betreuers deswegen akzeptieren und tolerieren, weil er den Betreuer zuvor als eine wohlwollende, vertrauenswürdige Elternfigur kennengelernt hatte, was auf der Grundlage der während der Einzelsitzungen etablierten Beziehung möglich geworden war. Ansonsten hätte Nadav dieses Eingreifen womöglich als eine sanktionierende und rachsüchtige Maßnahme erlebt, die infolgedessen auch nicht effektiv und zielführend gewesen wäre.

Im Rahmen der Psychotherapie versagten dann allerdings Nadavs primitive und rigide Abwehrmechanismen immer mehr, was innerhalb des therapeutischen Settings eine Situation entstehen ließ, in der Chaos vorherrschte und machtvolle Projektionen am Werk waren, und zwar überwiegend geprägt von Sexualität und Aggression, die auf eine pathologische Weise ununterscheidbar miteinander verschmolzen waren, was wiederum extrem starke Ängste bei ihm auslöste. Um die auf seine innere Welt fokussierte anspruchsvolle therapeutische Arbeit leisten zu können, ist es eine notwendige Voraussetzung, dass sich das Kind in seinem Umfeld rundherum gehalten und aufgehoben fühlt. Dies kann nur durch die zusätzliche Unterstützung von Lehrern und sämtlichen Mitgliedern des Pflege- und Betreuungspersonals gewährleistet werden, die mit den Kindern in der Gruppe arbeiten und dafür sorgen, dass das Kind sich insgesamt in dem Lebensraum, in dem es sich gerade befindet, sicher und geschützt fühlt. Vor diesem Hintergrund wurde es Nadav im Laufe des psychotherapeutischen Prozesses möglich, ein ihm zuvor unbekanntes, neues weibliches Objekt zu internalisieren, wodurch er dann seine bisherige Wahrnehmung von Sexualität sowie sein sexuelles Verhalten modifizieren konnte.

Abschließend sei noch einmal hervorgehoben, dass jede einzelne dieser Interventionsformen nicht nur an und für sich relevant ist, sondern dass vor allem deren ergänzende und sich wechselseitig unterstützende Anwendung ein erfolgreiches und zielführendes Behandlungsprogramm verspricht.

Literatur
Cohen, Y. (1998). Psychoanalytic considerations on indications for residential treatment. J. Amer. Acad. Psychoanal., 26(3): 369-387.
Loewald, H.W. (1979). Der psychoanalytische Prozess und seine therapeutische Wirkung. Psyche 71 (2017), S.  506-545.
Winnicott, D.W. (1953), Übergangsobjekte und Übergangsphänomene: eine Studie zum ersten, nicht zum Selbst gehörenden Besitz. Psyche 23 (1969), S. 666-682.
Winnicott, D.W. (1971). Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart: Klett-Cotta, 2006 (11. Aufl.).
Woods, J. (2003). Boys Who Have Abused. London: Kingsley.
 
Aus dem Englischen übersetzt von M.A. Luitgard Feiks und Jürgen Muck.

 

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