Usando ódio na contratransferência para remendar os fragmentos

Dr. Justin Jones
 

Eu trabalho em grande parte com “os inanalisáveis”, pacientes cujos estado e apresentação internos fragmentados os colocam sob o risco de ter uma vida completamente desintegrada.

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Eu trabalho em grande parte com 'os inanalisáveis', pacientes cujos estado e apresentação internos fragmentados os colocam sob o risco de ter uma vida completamente desintegrada. Devido à intensidade da fragmentação, aprendi a adotar um uso radical de minha contratransferência como um elemento mutativo do tratamento.

A base teórica do meu trabalho vem da clara concepção de Kernberg et al (2015) a respeito da psicodinâmica estabelecida em sua Psicoterapia Focada na Transferência (TFP), baseada nas relações de objeto. Entretanto, faço uma distinção capital em relação à fundamentação clássica de Kernberg et al, ao abandonar a noção de neutralidade técnica em favor de uma concepção profundamente interpessoal, largamente influenciada pela Teoria Relacional (Aron, 2001) e, principalmente, pela noção de Ehrenberg de trabalho no 'limite íntimo' (2010).

Para elucidar este entendimento, providenciarei detalhes – sem revelar identidades – de um paciente que ilustra muito precisamente este tipo de trabalho clínico.
 
William
Tão brilhante quanto destrutivo, William veio se tratar depois de uma tentativa de suicídio enquanto estava no primeiro ano do mestrado. Ele foi encaminhado a mim pelo programa de tratamento de um hospital.

William tinha uma história de pelo menos sete hospitalizações por tentativa de suicídio, e demonstrava tendências severas de automutilação, incluindo cortes, compulsão alimentar e vômito e grande abuso de álcool e drogas. Ele chegou ao tratamento deprimido e repleto de raiva expressa silenciosamente.

Eu era seu principal clínico, e seu contato sempre se mostrou ambivalente. Ele frequentemente tentava esvaziar-se na minha presença, mas causaria tumulto e se autoflagelaria se eu me distanciasse do tratamento pelo mínimo período.

Após várias semanas de tratamento em que eu fiz de tudo para encorajar algum tipo de engajamento positivo para, em troca, receber apenas um olhar mortalmente gélido, intervim intensamente com a máxima força de minha contratransferência. 'Eu realmente te odeio', eu disse. 'Aqui estou dando tudo que posso para tentar ajudá-lo a progredir, e você simplesmente fica aí sentado como um zumbi. Aí, quando eu tiro dois dias de folga, você imediatamente se automutila. Você está claramente vinculado a mim e ao nosso trabalho, mas se recusa a permitir que eu te ajude.' Como William permaneceu desafiadoramente calado, eu terminei a sessão vinte minutos mais cedo.

A compreensão fundamental do ódio na contratransferência de Winnicott (1949) é central para o trabalho com William. Como articula Winnicott, pacientes como William precisam conseguir alcançar 'um lugar de ódio no outro' para serem capazes de começar a transformar esse entendimento fragmentado de ódio neles mesmos. Assim, não abordar esses sentimentos dissociados é apoiar a crença inconsciente internalizada fundamental de que eles precisam ser expressos de maneira autodestrutiva.

Esta forma de entendimento de William a respeito de si mesmo emergiu principalmente como consequência de sua criação por um pai narcisista e fisicamente abusivo e por uma mãe masoquistamente depressiva e silenciosamente cúmplice dos contínuos ataques físicos e verbais de seu marido contra a família. Para se acalmar após estes ataques, William aprendeu a se empanturrar de comida e, em seguida, vomitar, como forma de oferecer um senso fragmentado de conforto, que ele podia então expurgar em nojo e autodesprezo. Estes rituais tomariam rotas diferentes de autoflagelação, mas continuaram ao longo de sua juventude.

Ao tratar de seu sintoma de bulimia, eu primeiramente ofereci empatia. Este sentimento, no entanto, foi imediatamente confrontado com desdém. Eu logo percebi que minha empatia pelo sofrimento de William não apenas não o confortava como também o desestabilizava. Consequentemente, oferecer-lhe conforto e suporte nessas ocasiões apenas o levava à necessidade de atuar um entendimento destrutivo de si mesmo.

Assim, mudei meu tato. William frequentemente descrevia seu sentimento de nojo por ações que o mantinham acordado a noite inteira enquanto ele secretamente transportava seu vômito de um balde para o banheiro. Quando ele descrevia este ritual, parecia que ele se esforçava para não entender o significado de suas ações destrutivas e, mais ainda, para não me permitir ajudá-lo a realizar mudanças.

Consequentemente, em vez de oferecer o que teria sido um falso apoio em resposta à sua rejeição de minha ajuda, eu me permiti ficar ativamente em contato com meus sentimentos de raiva, frustração e nojo por sua autodestruição deliberadamente atuada. Ao articular isto em sessão, perguntei: 'Você realmente enfia os dedos na garganta?' Chocado com minha questão, William consentiu com um esboço de sorriso. Em resposta, eu recuei com exagerado nojo e continuei: 'É muito nojento imaginar como você de fato carrega seu vômito enquanto ele respinga em você!'

Ao propositadamente corroborar a visão de William de si mesmo como nojento, sujo e cheio de maus introjetos, entrei em seu mundo como um objeto familiar. Foi nesse momento que ele começou a se abrir para o nosso trabalho de uma maneira mais reflexiva.

William continuou comigo na minha clínica particular após sua alta do hospital. O tratamento ambulatorial era parte da condição necessária para sua readmissão à faculdade. Ao voltar para o local que continha tantas promessas para seu avanço na vida, ficou imediatamente claro que William sentia que o que estava em jogo era valioso. No entanto, ao invés de considerar esse entendimento interpretativo e tentar elaborar os sentimentos relacionados a esse novo estado avançado, William começou a desistir tanto do tratamento como da vida. Ele começou a se empanturrar e vomitar cada vez mais frequentemente, e retomou um padrão destrutivo de abuso diário de álcool.

Não por acaso, esses comportamentos destrutivos sempre se intensificavam depois que ele se permitia aproximar-se de mim em uma sessão. Uma dessas ocasiões aconteceu após ele completar com sucesso a primeira metade de seu primeiro semestre na escola. Depois que eu tentei receosamente elogiar seu sucesso, William chegou à sessão seguinte bêbado. Ele disse como tinha passado a noite com um ex-paciente meu que ele havia conhecido no programa de tratamento do hospital. Contou, com um sorriso petulante, como eles 'passaram a noite se divertindo com heroína'.

Desconcertado, interpretei as ações de William como não apenas uma expressão de raiva, mas como uma resposta direta ao tratamento. Notei seu desconforto em relação a uma noção positiva de si mesmo, mas especialmente com minha intenção de oferecer-lhe cuidado. William sentou-se em silêncio, encarando-me com desgosto. Depois de ele se recusar a falar por quase metade da sessão, eu disse para ele sair e não voltar enquanto não estivesse sóbrio.

William voltou na sessão do dia seguinte sóbrio e tendo começado a frequentar o AA com um amigo como apoio. Ele foi capaz de refletir a respeito de seus medos de se permitir progredir na carreira. Ele chorou ao declarar: 'Pensei que estaria morto a esta altura; é como se eu nem mesmo pudesse conceber como viver a vida.'

Finalmente, percebeu como meu nível equiparado de raiva e nojo funcionava não apenas como continente, mas como agente mutativo.

Traçando uma linha teórica desde Ferenczi (1926) até pensadores analíticos interpessoais modernos, baseio-me no entendimento de tratamento de duas pessoas, de acordo com o qual tanto a transferência quanto a contratransferência são criações conjuntas que não podem ser interpretadas isoladamente (Aron, 2001). Além disso, assim como Ehrenberg (2010), entendo que atuações com o paciente – especialmente com os indivíduos mais fragmentados – são não apenas inevitáveis, mas também inescapáveis. Se os dois participantes sobreviverem a essas atuações, são exatamente elas que ajudarão a gerar transformação.

A sobrevivência, no entanto, pode revelar-se traiçoeira. William começou a ter um progresso significativo em seu retorno à escola. No entanto, exatamente devido a este progresso, ele simultaneamente regrediu a estados agressivos. Esta agressão foi demonstrada de forma mais pungente após uma sessão particularmente vulnerável na qual William começou a conscientemente traçar paralelos entre seus ataques a si mesmo e a história de tortura física que ele havia experimentado com seu pai. Após deixar a sessão chorando, como forma de expressar gratidão pelo progresso que estava fazendo, William passou o fim de semana bebendo sem parar e reclamando de mim para amigos de infância.

Eu logo descobri que um desses amigos, uma pessoa que eu não conhecia, deu-se o trabalho de escrever uma crítica mordaz a mim em um site para profissionais de saúde mental. Ao descobrir esta crítica, questionei William, que relutantemente admitiu tê-la endossado. Informei, irritado, que suas ações e a atitude complacente em relação a tal comportamento eram um ataque direto à minha subsistência, 'tudo porque eu tinha tido a audácia de me dedicar a tentar te ajudar a ter uma vida própria.' Insisti que a crítica fosse imediatamente apagada.

Arrependido, William acatou meu pedido e refletiu a respeito do modo com que tinha tentado induzir uma resposta irritada como forma de se sentir contido e compreendido de acordo com seu entendimento interno. Ele notou que minha expressão direta de raiva permitiu-lhe entrar em contato com os aspectos sádicos de sua personalidade que não lhe permitiam se beneficiar do tratamento ou avançar em sua vida.

Este caso ilustra o modo com que a 'experiência vivida' entre William e eu – mais do que apenas a simples interpretação – permitiram a oportunidade de experimentar não apenas a ruptura, mas também uma consequente reparação do estado interno cindido e extremamente fragmentado que lhe causou tanta dificuldade na vida (Ehrenberg, 2010).

Eu não apenas interpretei o modo pelo qual William se recusava a lamentar os aspectos indisponíveis e sádicos das pessoas significativas de sua vida, mas juntei-me a ele em sua raiva. Foi esta expressão que, ironicamente, ajudou a restaurar um senso de equilíbrio em que as fronteiras entre o self e o outro poderiam ser restabelecidas de um modo que não era possível ser feito com seu pai abusivo e sua mãe depressiva.

Essa situação veio a cabo quando William estava perto de terminar seu último semestre na escola – e, consequentemente, o período em que seu tratamento era obrigatório. Embora eu tenha deixado muito claro que esperava poder continuar nosso trabalho após o fim do semestre, William insistiu que eu o estava abandonando, e que não estava completamente focado em continuar o tratamento.

Ao se aproximar da graduação e em posse de uma oferta para trabalhar em uma alta posição em sua área, suas questões de bebida e automutilação cresceram vertiginosamente. Após exaurir todas as alternativas de intervenção, sucumbi à destruição de William. Afirmei que só poderia retomar nosso trabalho quando ele parasse. William escolheu terminar o tratamento dois dias antes de, com êxito, atravessar o palco para sua graduação. 

Não recebi notícias de William por vários meses. Então, de repente, ele ligou para dizer que tinha parado de beber e que estava ativamente envolvido com o AA – ele pediu para voltar. Atualmente, William continua sofrendo com comportamentos automutiladores e tem muita dificuldade em permitir relações de intimidade em sua vida. No entanto, há uma nova flexibilidade integrada em nosso trabalho, que permite uma manobra mais leve dos intensos estados de ânimo que continuam a ameaçar seu equilíbrio.

Recentemente, encontrando-nos na familiar dinâmica em que ele se esvazia para evitar a vulnerabilidade da dor de sua história traumática, ele disse: “Não se preocupe, você não precisa ser cuzão comigo e me mandar embora mais cedo; Só estou tentando juntar coragem para tolerar o quanto você está realmente me ajudando a viver”.
 
Referências 
Aron, L. (2001). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. [Um encontro de mentes: Mutualidade em psicanálise], New York: Routledge.
Clarkin, J.F., Yeomans, F.E., & Kernberg, O.F. (2015). Transference Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. [Psicoterapia focada na transferência para distúrbio de personalidade borderline: Um guia clínico] Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Ehrenberg, D. (2010). Working at the “intimate edge.” [Trabalhando no “limite íntimo”], Contemporary Psychoanalysis,. 46(1): 120-141. 
Ferenczi, S. (1980). The further development of an active therapy in psychoanalysis. [O desenvolvimento adicional de uma terapia ativa em psicanálise] In J. Rickman (Ed.), Further Contributions to the Theory and Technique of Psychoanalysis [Contribuições adicionais à teoria e técnica de psicanálise] (trans. J. Suttie) (pp. 198–216). London: Maresfield Reprints. (Originally published in 1926.)
Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter-transference [Ódio na contratransferência]. The International Journal of Psychoanalysis, 30, 69-74.
 
Tradução de Gabriel Hirschhorn
 

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