Usando el odio en la contratransferencia para reparar los fragmentos

Dr. Justin Jones
 

Trabajé mucho con “inanalizables”, pacientes cuya presentación y estado mental fragmentado los ponía en peligro de una vida totalmente desintegrada.

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Trabajé mucho con “inanalizables”, pacientes cuya presentación y estado mental fragmentado los ponía en peligro de una vida totalmente desintegrada. A causa de la intensidad de la fragmentación, aprendí a incluir el uso fundamental de mi contratransferencia como un elemento mutativo del tratamiento.

La comprensión teórica de mi trabajo deriva de la bien definida concepción de los psicodinamismos en juego en sus relaciones objetales basadas en la Psicoterapia Enfocada en la Transferencia  (TFP) de Kernberg y colaboradores (2015). Sin embargo, hago una diferencia importante con los fundamentos clásicos de Kernberg y colaboradores, al abandonar la noción de neutralidad técnica a favor de una concepción profundamente interpersonal, ampliamente influenciada por la teoría relacional (Aron, 2001) y sobre todo por la noción de Ehrenberg de trabajar sobre el “borde íntimo” (2010).

Para ilustrar esta comprensión, daré un detalle de un paciente cuya identidad ha sido desfigurada, y que ilustra de la manera más adecuada este tipo de trabajo clínico.

William
Tan brillante como destructivo, William vino al tratamiento después de intentar matarse mientras estaba en su primer año de la escuela de posgrado. Fue referido a mi cuidado en un programa de tratamiento del hospital.

En la historia de William hay por lo menos siete hospitalizaciones en las que intentó suicidarse y demostró intensas tendencias autodestructivas incluyendo: cortarse; comer compulsivamente y purgarse; y abuso severo de alcohol y drogas. Se presentó al tratamiento como deprimido y lleno de rabia expresada silenciosamente.

Al atenderlo como su clínico principal, William mostró conmigo un vínculo extremadamente ambivalente. Frecuentemente trataba de evacuar en mi presencia, y tenía un comportamiento perjudicial y autodestructivo si yo me alejaba del tratamiento aunque fuera  por brevísimo tiempo. 

Después de varias semanas de tratamiento durante las cuales hice lo posible para facilitar algún tipo de participación positiva sólo para encontrarme con una mirada mortalmente glacial, intervine intensamente con toda la fuerza de mi contratransferencia. Le dije: “realmente lo odio”. “Estoy dándole todo lo que puedo para tratar de ayudarlo a mejorar, y sólo se sienta aquí como un zombi.” “Sin embargo”, continué “cuando me tomo aunque sea dos días de vacaciones, usted inmediatamente se daña.” “Claramente está conectado conmigo y con nuestro trabajo, pero se niega a dejarme ayudarlo.” Como William permanecía en un silencio desafiante, terminé la sesión veinte minutos antes.

La forma en que Winnicott (1949) comprende el odio en la contratransferencia  es central en el trabajo con William. Como dice Winnicott, los pacientes como William deben ser capaces de localizar “un lugar de odio en el otro” para poder comenzar a transformar su comprensión fragmentada del odio en ellos mismos. Sin embargo, no abordar estos sentimientos disociados, es sostener la creencia inconsciente internalizada de que deben ser expresados autodestructivamente.

Esta forma en que William se comprendía a sí mismo surgió de haber sido criado por un padre narcisista abusivo y una madre masoquistamente depresiva que fue silenciosamente cómplice de los ataques de abuso físico y mental de su esposo contra la familia. Para aliviarse después de esos ataques, William aprendió a atracarse y purgarse como intento de brindarse una sensación fragmentada de confort que después podría purgar con asco y autoaborrecimiento. Estos rituales tomarían diferentes carriles de autoagresión, continuados a través de su joven adultez.

Al discutir los síntomas de bulimia primero le ofrecí empatía. Este sentimiento, sin embargo, fue enfrentado con desdén y desprecio. Pronto aprendí que mi empatía por el malestar de William no solo no lo reconfortaba, sino que lo desestabilizaba. Por consiguiente, ofrecerle confort y sostén en este momento solo lo aproximó a necesitar una actuación defensiva de autocomprensión destructiva.

Por lo tanto, cambié mi táctica. William describía frecuentemente su sensación de disgusto por actos que lo mantenían toda la noche llevando secretamente su vómito de un balde al baño. En tanto describía repetidamente este ritual, parecía tomarse molestias para no comprender el significado detrás de estas acciones destructivas, y mucho menos para permitirme ayudarlo a cambiar.

En consecuencia, en vez de ofrecerle lo que hubiera sido un falso sentido de apoyo en respuesta a su rechazo a mi ayuda, me permití estar activamente en contacto con mis sentimientos de ira, frustración y disgusto por sus acciones autodestructivas deliberadas. Expresando esto en sesión le pregunté: “realmente puso sus dedos en su garganta?  Impactado por mi pregunta, William asintió con un mínimo atisbo de una sonrisa. En respuesta, me estremecí con disgusto exagerado y continué, “me resulta tan obsceno representar en mi mente cómo transportó realmente su vómito hasta que se derramó todo sobre usted!”

Asociando a propósito la comprensión de William sobre sí mismo como desagradable, sucia y llena de malos introyectos, entré a su mundo como un objeto familiar. En este momento se comenzó a abrir a nuestro trabajo de una forma más reflexiva.

Después de ser dado de alta del hospital, William continuó trabajando conmigo en mi práctica privada. El tratamiento ambulatorio fue parte de las condiciones para su readmisión en la escuela. Al volver al lugar que sostenía una promesa de progreso en su vida, se hizo evidente inmediatamente que William sintió que la apuesta era alta. Más aún, en vez de tomar en cuenta la comprensión que le brindaban las interpretaciones e intentar trabajar con los sentimientos asociados relacionados con su nuevo desarrollo alcanzado, William comenzó a renunciar tanto al tratamiento como a su vida. Comenzó a tener atracones y a purgarse con frecuencia creciente y volvió a un modelo destructivo de abuso diario de alcohol.

No es coincidencia que estos comportamientos destructivos siempre se intensificaran después de permitirse acercarse a mí en una sesión. Una de estas ocasiones se produjo después que completó exitosamente la primera mitad de su primer semestre. Después de que intenté elogiar su éxito, William llegó a la siguiente sesión borracho. Habló de cómo había pasado la  tarde con un antiguo paciente mío del que se había hecho amigo en el hospital en que lo traté. Observó, con una sonrisa petulante, cómo habían “pasado la noche experimentando juntos con heroína.”

Atónito, interpreté las acciones de William no sólo como una expresión de rabia, sino como una respuesta directa al tratamiento. Señalé su malestar tanto con una concepción positiva de él mismo, como especialmente con mi intención de ofrecerle cuidado. William se sentó en silencio, con la mirada perdida con asco. Después de negarse a hablar por casi media sesión, le dije que se fuera y no volviera hasta estar sobrio.

Al día siguiente William volvió a la sesión sobrio y con un sponsor de AA. Pudo reflexionar sobre sus miedos a permitirse progresar en su carrera. Luego lloró mientras manifestaba: “pienso que podría estar muerto ahora; es como si ni siquiera pudiera concebir cómo es vivir la vida.” Luego, señaló cómo los niveles combinados de mi rabia y asco no sólo fueron contenedores, sino también mutativos.

Esbozando una línea teórica desde Ferenczi (1926) a los pensadores analíticos interpersonales, recurrí a la comprensión del tratamiento de dos personas en las cuales la transferencia y la contratransferencia son creaciones conjuntas que no se pueden interpretar aisladamente (Aron, 2001). Por otra parte, como Ehrenberg (2010), entiendo que las actuaciones con el paciente – especialmente con los individuos más fragmentados – no son sólo forzosas, sino también inevitables. Si los dos participantes sobreviven, es exactamente esta actuación la que ayuda a facilitar el cambio.

Sin embargo, la supervivencia puede ser peligrosa. William comenzó a hacer progresos significativos en su vuelta a la escuela. Más aún, precisamente a causa de este progreso, regresó simultáneamente a estados agresivos. Esta agresión se demostró más intensamente después de una sesión particularmente vulnerable en la cual William comenzó conscientemente a hacer conexiones entre sus ataques a sí mismo y la tortura física que sufrió con su padre. Salió de la sesión llorando con expresiones de gratitud por el progreso que estaba haciendo, William pasó el fin de semana consumiendo compulsivamente  alcohol y quejándose de mí con amigos de la infancia.

Pronto me di cuenta de que uno de esos amigos, un individuo al que nunca conocí, asumió la tarea de escribir un análisis mordaz sobre mí en un sitio online de calificación de profesionales de salud mental. Al descubrir este análisis  interrogué a William, quien a regañadientes admitió que lo había avalado. Enojado, le advertí que sus acciones y su actitud tolerante de ese comportamiento eran un ataque directo a mi medio de vida, “todo porque tuve la audacia de dedicarme a ayudarlo a tener una vida para usted.” Insistí en que la crítica fuera removida inmediatamente.

Arrepentido, William acató mi pedido y reflexionó sobre las formas en que intentó inducir una reacción furiosa como forma de sentirse contenido y comprendido de manera concordante con su comprensión interna. Señaló que la expresión directa de mi enojo le permitió ponerse en contacto con los aspectos sádicos de su personalidad que no le permitieron beneficiarse con el tratamiento o progresar en su vida.

Estas situaciones ilustran las formas en que la “experiencia vivida” entre  William y yo – más que únicamente una interpretación aislada – posibilitó la oportunidad de vivenciar no sólo la ruptura, sino también la subsiguiente reparación de la disociación y el estado interno extremadamente fragmentado que le habían causado tantas dificultades en su vida (Ehrenberg, 2010).

No sólo interpreté las formas en que William se negaba a lamentar los aspectos inaccesibles y sádicos de la gente significativa en su vida, sino que los relacioné con su rabia.  Fue la expresión de ésta, irónicamente, la que lo ayudó a recuperar una sensación de equilibrio; equilibrio en el que los límites entre el sí mismo y los otros se pudieron restablecer de una manera que no había sido posible con su padre abusivo y su madre depresiva.
Esta situación llegó a un punto crítico cuando William se acercaba al final de su último período en la escuela, y por consiguiente, el final del plazo en el que se le ordenó tratamiento. Aunque le especifiqué claramente que esperaba que continuara nuestro trabajo después de la finalización del semestre, William insistió en que yo lo estaba  abandonando y no estaba totalmente comprometido con la continuación del tratamiento.

Mientras avanzaba hacia la graduación con una oferta de trabajo en la mejor posición en su campo, su beber y su comportamiento autoagresivo llegaron a un punto culminante. Después de agotar todas las opciones de intervención, sucumbí a la destrucción de William. Manifesté que sólo podría reasumir nuestro trabajo cuando se detuviera. William eligió terminar el tratamiento dos días antes de caminar exitosamente a través de la etapa de la graduación.

Por varios meses no oí sobre William. Luego, repentinamente, llamó para decir que había dejado de tomar y que estaba involucrado activamente en AA – pidió volver. Mientras progresamos en la actualidad, William continúa luchando con su comportamiento autoagresivo y tiene grandes dificultades para admitir la intimidad en su vida. Sin embargo, hay integrada en nuestro trabajo una nueva flexibilidad que nos permite maniobrar con mayor agilidad en los intensos estados de ánimo que continúan amenazando su equilibrio.

Recientemente, encontrándonos  en la dinámica familiar en la que evacúa para evitar la vulnerabilidad del sufrimiento de su traumática historia, dijo: “no se preocupe, no necesita portarse como un idiota conmigo y echarme antes de tiempo; estoy tratando de juntar el coraje para tolerar lo mucho que en realidad me está ayudando a vivir.”                                                              

Bibliografía
Aron, L. (2001). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. New York: Routledge.
Clarkin, J.F., Yeomans, F.E., & Kernberg, O.F. (2015). Transference Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Ehrenberg, D. (2010). Working at the “intimate edge.” Contemporary Psychoanalysis,  46(1): 120-141. 
Ferenczi, S. (1980). The further development of an active therapy in psychoanalysis. In J. Rickman (Ed.), Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis (trans. J. Suttie) (pp. 198–216). London: Maresfield Reprints. (Originally published in 1926.)
Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter-transference. The International Journal of Psychoanalysis, 30, 69-74.

Traducido por Silvia M. Koziol   
 

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